Abandonné : Le coût humain de l'échec des neurotechnologies

Lorsque Möllmann-Bohle s'est fait implanter le neurostimulateur fabriqué par l'ATI pour soulager ses maux de tête, il a accepté de participer à un essai post-approbation de cinq ans visant à perfectionner le dispositif. Il a fourni avec diligence à l'ATI les données de son appareil et a répondu à des questionnaires sur ses progrès. Tous les deux mois, il a fait un voyage aller-retour de 800 kilomètres à Hambourg pour être évalué.

Mais quatre ans plus tard, la société chargée de l'essai pour le compte d'ATI a appelé Möllmann-Bohle pour lui annoncer que l'essai était terminé. Des rumeurs se sont répandues selon lesquelles l'entreprise était en difficulté, avant qu'une lettre du mois de mai ne vienne confirmer ses craintes : l'ATI avait fait faillite.

Timothy White, un autre patient ayant reçu le stimulateur de l'entreprise et ayant participé à l'essai post-approbation, a également entendu parler de la fermeture d'ATI de seconde main.

Aujourd'hui responsable des affaires cliniques pour une société de dispositifs médicaux basée près de Francfort, M. White attribue à l'appareil le mérite de lui avoir permis d'achever sa formation médicale. En effet, ATI s'était emparé de l'enthousiasme de cet éloquent étudiant en médecine pour sa technologie et lui avait demandé de prendre la parole lors de conférences et devant des investisseurs.

Pourtant, même White n'a entendu parler de l'effondrement de l'entreprise que lorsqu'il a contacté May pour lui faire part de ses inquiétudes quant aux performances de sa télécommande.

"Cela a été très dur pour moi", confie M. White. "Je me demandais ce qui se passerait si je perdais ma télécommande, si elle tombait en panne ou si la batterie s'épuisait. Mais personne n'avait vraiment de réponses.

Lorsqu'un fabricant d'implants disparaît, le sort des personnes qui utilisent ses dispositifs varie considérablement.

Dans certains cas, des solutions de remplacement seront disponibles. Lorsque Nuvectra a fermé ses portes, par exemple, les utilisateurs de son stimulateur de la moelle épinière qui craignaient une résurgence de leurs douleurs chroniques ont pu se tourner vers des dispositifs similaires proposés par des entreprises mieux établies.

Selon l'anesthésiste Anjum Bux, même dans le meilleur des cas, les personnes qui utilisent les implants, dont beaucoup sont déjà vulnérables, sont soumises à des contraintes considérables. Il estime qu'environ 70 personnes ont reçu le dispositif Nuvectra dans ses cliniques de traitement de la douleur du Kentucky.

Le remplacement d'implants obsolètes de ce type nécessite une intervention chirurgicale qui, autrement, n'aurait pas été nécessaire, et il faut des semaines pour s'en remettre. L'opération et le dispositif de remplacement coûtent environ 40 000 dollars, ce qui est également onéreux, même si M. Bux affirme que, d'après son expérience, les compagnies d'assurance ont pris en charge la facture.

Le défi est d'autant plus grand qu'il n'existe pas de substitut prêt à l'emploi. Le stimulateur fabriqué par ATI dont Möllmann-Bohle et White sont équipés était le premier du genre. Lorsque le fabricant a fermé ses portes, il n'y avait pas d'autre implant sur le marché qu'ils pouvaient utiliser pour gérer leurs céphalées en grappe.

Livrés à eux-mêmes, White et Möllmann-Bohle se sont appuyés sur leur propre expertise professionnelle. M. White s'est appuyé sur sa formation médicale et a trouvé un médicament conçu pour traiter les migraines, qui supprime ses maux de tête. Mais il doit prendre le triple de la dose recommandée et s'inquiète des effets secondaires potentiels à long terme.

Möllmann-Bohle, quant à lui, s'est tourné vers les compétences qu'il a développées en tant qu'ingénieur électricien. Au cours des trois dernières années, il a réparé un port de charge défectueux sur la partie portable de son appareil et a remplacé plusieurs fois la batterie intégrée. Cette batterie n'a jamais été conçue pour être accessible à l'utilisateur, et elle s'est révélée inhabituelle. Möllmann-Bohle a parcouru l'internet et a fini par trouver des batteries de remplacement appropriées, fabriquées par une entreprise américaine. Mais lorsqu'il est revenu en chercher d'autres, il a appris que l'entreprise avait cessé d'en fabriquer. Son remplacement le plus récent est venu d'une entreprise chinoise qui a fabriqué sur mesure ce dont il avait besoin.

Son bricolage l'a mis en conflit avec ses assureurs, qui lui ont d'abord conseillé de ne pas modifier l'appareil, mais qui ont finalement accepté de payer la facture des pièces de rechange, après qu'il les a convaincus qu'il était dûment qualifié. "Ils m'ont mis des bâtons dans les roues, ou du moins ils ont essayé de le faire", explique Möllmann-Bohle. Bien que ses réparations aient été couronnées de succès jusqu'à présent, il sait qu'il ne dispose pas des outils ou des compétences nécessaires pour réparer tout ce qui pourrait tomber en panne.

Bien que l'entretien du dispositif ait été difficile, Möllmann-Bohle ne voit pas d'autre solution. "Il n'existe toujours pas de médicament suffisamment fiable pour m'aider à vivre sans douleur sans le dispositif", déclare-t-il.

M. White et lui-même placent désormais une grande partie de leurs espoirs dans le renouveau potentiel de la technologie du stimulateur d'ATI. Fin 2020, une société appelée Realeve, basée à Effingham, dans l'Illinois, a annoncé qu'elle avait acquis les brevets de l'appareil. La nouvelle société a l'intention de commercialiser un appareil successeur essentiellement identique aux États-Unis et en Europe. En avril 2021, Realeve a obtenu le statut de percée de la FDA, qui vise à accélérer l'accès aux dispositifs médicaux aux États-Unis.

Möllmann-Bohle et White ont tous deux contacté Realeve au début de l'année et ont correspondu directement avec le directeur général de l'époque, Jon Snyder, pour demander de l'aide pour leurs implants. Jusqu'à présent, ils n'ont reçu aucune aide. Dans un courriel adressé à Nature en juillet, M. Snyder a déclaré : "Comme nous n'avons pas encore reçu l'approbation de la FDA ou du marquage CE, nous ne sommes pas en mesure de commercialiser la thérapie et de fournir une assistance. Toutefois, nous avons étudié les possibilités de fournir une assistance par le biais d'autorisations d'utilisation à des fins humanitaires sur différents marchés".

Möllmann-Bohle souhaite désespérément que ce soutien se concrétise. "Il [Snyder] m'a assuré que lui et son équipe s'efforçaient de fournir des pièces de rechange", dit-il. Des changements sont intervenus à Realeve au cours des derniers mois, avec le départ de M. Snyder et la prise de contrôle temporaire de l'entreprise par une société de conseil. Mais Peter Donato, directeur général par intérim, affirme que l'entreprise a obtenu l'autorisation au Danemark de distribuer des appareils et des logiciels de remplacement aux utilisateurs existants. Il espère pouvoir commencer les livraisons dans la seconde moitié de 2023, et précise qu'il est également en pourparlers avec trois autres pays européens. Pour Möllmann-Bohle et d'autres en Allemagne, l'attente se poursuit. "Ce nouveau départ est attendu depuis des années", déclare-t-il.

"Ce nouveau départ se prépare depuis des années. Je suis plein d'espoir, mais je suis aussi réaliste".

Les exemples de fabricants soutenant la neurotechnologie implantée lorsque les bénéfices ne se matérialisent pas sont rares. French peut donc se considérer comme l'une des plus chanceuses.

En plus d'être une ardente défenseuse des neurotechnologies, elle utilise un dispositif implanté pour l'aider à se déplacer depuis plus de 20 ans, même si cette technologie qui a changé sa vie n'est jamais devenue le fondement d'une entreprise viable.

En 1999, deux ans après un accident de snowboard qui l'avait rendue incapable de bouger ses jambes, French s'est inscrite à un essai clinique portant sur un système d'implant électrique conçu par Ronald Triolo, ingénieur biomédical à l'université Case Western Reserve de Cleveland, dans l'Ohio.

Pendant sept heures et demie, les chirurgiens ont placé 16 électrodes dans son corps, chacune pouvant stimuler un nerf qui court vers les muscles de sa jambe. Ces électrodes ont été connectées à un générateur d'impulsions implanté, qui est alimenté sans fil et contrôlé par une unité externe.

Au départ, l'implant permettait à Mme French de se tenir debout et de se déplacer entre son fauteuil roulant et un lit ou une voiture. Au fil du temps, d'autres électrodes et contrôleurs ont été ajoutés. Aujourd'hui, elle peut se tenir debout, marcher et pédaler sur un vélo d'appartement. "Je l'utilise tous les jours pour faire de l'exercice, pour me tenir debout, pour fonctionner", dit-elle.

Bien que l'appareil n'ait pas été commercialisé au moment où French a participé à l'essai, Triolo s'attendait à ce qu'il le soit rapidement - un système similaire développé à Case Western pour restaurer les mouvements fonctionnels de la main et du bras, connu sous le nom de Freehand, a été mis sur le marché par une start-up locale en 1997.

Mais cela ne s'est pas produit. Malgré la différence qu'il a apportée à la vie de Mme French, le dispositif qu'elle utilise n'a jamais été commercialisé. La société qui avait acquis les droits sur le système Freehand a fermé ses portes en 2001, et aucune autre société n'a repris l'appareil. Le concepteur de Freehand, l'ingénieur biomédical Hunter Peckham, également à Case Western, attribue l'échec de la start-up à l'impatience des investisseurs. "L'adoption n'a pas été aussi rapide qu'ils l'auraient souhaité", explique-t-il.

Environ 350 personnes équipées de dispositifs Freehand, ainsi que French et ses collègues participant à l'essai d'implants pour le bas du corps de Triolo, auraient pu perdre l'accès à la technologie qui était devenue une partie intégrante de leur vie. Mais Peckham et Triolo ont refusé que cela se produise.

"Nous avons compris que s'il y avait quelque chose dont ils bénéficiaient, si on leur enlevait cela, ce serait une nouvelle perte pour eux - alors qu'ils avaient déjà subi une perte si dévastatrice auparavant", explique M. Peckham.

En utilisant d'anciens stocks de composants qui s'amenuisent - y compris des articles que l'université a acquis après la disparition du fabricant du Freehand - et en puisant dans les subventions universitaires, les chercheurs continuent à aider le plus grand nombre possible de personnes à utiliser ces appareils.

Pendant deux décennies, les appareils Freehand ont été réparés au fur et à mesure qu'ils tombaient en panne, et le financement d'une succession d'autres essais cliniques à durée déterminée a permis à M. Triolo de continuer à soutenir Mme French et ses collègues participants à la recherche. Il a même pu leur proposer des améliorations au fil du temps. Le système de Mme French est tombé en panne quatre fois, la laissant incapable de se tenir debout et très consciente de sa dépendance à l'égard de la technologie. À chaque fois, l'équipe de Case Western a fourni l'intervention chirurgicale et les pièces nécessaires pour rétablir ses mouvements.

"Quelqu'un consacre son corps à notre recherche. Nous avons l'obligation de maintenir leurs systèmes aussi longtemps qu'ils veulent les utiliser".

Konstantin Slavin est neurochirurgien à la faculté de médecine de l'université de l'Illinois à Chicago. Il a participé aux essais cliniques du dispositif d'ATI pour les céphalées en grappe et a implanté le stimulateur de la moelle épinière fabriqué par Nuvectra. Il pense que toute personne à qui l'on implante un dispositif dans le cadre de soins cliniques de routine devrait pouvoir compter sur un soutien continu. "On s'attend à ce qu'ils reçoivent essentiellement des soins à vie de la part du fabricant de l'appareil", déclare-t-il.

Il n'est pas le seul à penser ainsi : tous les utilisateurs d'appareils, les médecins et les ingénieurs interrogés par Nature estiment que les gens doivent être mieux protégés contre les défaillances des fabricants d'appareils.

"Vous vous attendez à ce qu'ils reçoivent essentiellement des soins à vie de la part du fabricant de l'appareil.

L'une des propositions est que les entreprises de neurotechnologie veillent à ce qu'il y ait de l'argent disponible pour soutenir les personnes qui utilisent leurs appareils en cas de fermeture de l'entreprise. La meilleure façon d'y parvenir est incertaine. Il est suggéré que l'entreprise crée une organisation partenaire à but non lucratif pour gérer les fonds destinés à couvrir cette éventualité, qu'elle mette de l'argent de côté sur un compte bloqué, qu'elle soit obligée de souscrire une police d'assurance qui soutiendrait les utilisateurs, qu'elle contribue à un réseau de sécurité soutenu par le gouvernement ou qu'elle s'assure que les personnes utilisant les appareils sont des créanciers prioritaires lors d'une procédure de faillite.

À l'heure actuelle, rien n'indique que les fabricants d'appareils prennent ce type de mesures. Interrogé en juillet sur le fait de savoir si Realeve avait mis en place des plans de protection des personnes au cas où ses activités connaîtraient le même sort que celles d'ATI, M. Snyder, alors directeur général, a répondu : "Il y a toujours un risque qu'une entreprise cesse ses activités : "Il y a toujours un risque qu'une entreprise cesse ses activités, mais notre objectif est de réussir à fournir aux patients le traitement Realeve Pulsante".

M. Donato, directeur général par intérim de Realeve, pense qu'il faudra une législation pour convaincre les investisseurs ou les actionnaires des entreprises d'assumer les frais d'un filet de sécurité. "À moins que les gouvernements ne nous l'imposent, dit-il, je ne suis pas sûr que les entreprises le feront d'elles-mêmes. Mais M. Triolo est optimiste et pense que les fabricants pourraient penser différemment si les risques encourus par les utilisateurs d'appareils devenaient plus largement connus et si les médecins et les patients potentiels commençaient à privilégier les entreprises qui ont mis en place un filet de sécurité. "Si c'est ce qu'il faut pour avoir un avantage concurrentiel, peut-être que cela éclairera nos amis du côté commercial", déclare M. Triolo.

En effet, les échecs de plusieurs start-ups spécialisées dans les neurotechnologies au cours des dernières années incitent déjà les chirurgiens chargés d'implanter les dispositifs à la prudence.

Robert Levy, neurochirurgien à Boca Raton, en Floride, et ancien président de la Société internationale de neuromodulation, a été particulièrement échaudé par la disparition de Nuvectra. Il avait été suffisamment impressionné par sa technologie pour devenir président du comité consultatif médical de la société en août 2016. Mais en 2019, environ cinq mois avant que Nuvectra ne dépose le bilan, il a coupé les ponts après ce que lui et d'autres personnes anciennement associées à la société ont considéré comme le fait que l'entreprise négligeait les besoins des personnes utilisant l'implant dans sa tentative de rester à flot. "Tous ceux d'entre nous qui étaient associés à l'entreprise à l'époque ont exprimé leur profond mécontentement face à une telle décision, que nous jugions contraire à l'éthique", explique M. Levy.

"Faire des patients les victimes de mauvaises pratiques commerciales ou d'une faillite est horrible pour eux, horrible pour le secteur et tout à fait contraire à l'éthique.

Un autre moyen de protéger les personnes porteuses d'implants est en train de prendre de l'ampleur : la normalisation technique. Les électrodes, les connecteurs, les circuits programmables et les blocs d'alimentation utilisés dans la neurotechnologie implantée sont souvent propriétaires ou difficiles à trouver, comme l'a découvert M. Möllmann-Bohle lorsqu'il cherchait des pièces de rechange pour son stimulateur. Si les composants étaient communs à tous les appareils, un fabricant pourrait être en mesure d'intervenir et de proposer des pièces de rechange lorsqu'un autre fait faillite.

Une enquête menée en 2021 auprès des chirurgiens qui implantent des neurostimulateurs a montré que 86 % d'entre eux étaient favorables à la normalisation des connecteurs utilisés par ces dispositifs.². Selon Richard North, neurochirurgien à la retraite et ingénieur en dispositifs médicaux, anciennement à la Johns Hopkins Medical School de Baltimore et président de l'Institute of Neuromodulation de Chicago, qui a dirigé l'enquête, une telle mesure ne serait pas sans précédent. Les stimulateurs cardiaques comportent des éléments normalisés depuis le début des années 1990, lorsque les fabricants ont volontairement accepté de veiller à ce que l'alimentation électrique de n'importe quelle entreprise puisse alimenter un stimulateur cardiaque de n'importe quelle autre entreprise. Un grand nombre de ces mêmes entreprises sont aujourd'hui les plus grands noms des stimulateurs de la moelle épinière et des systèmes DBS.

"La normalisation est inévitable et je pense que les entreprises concernées le reconnaissent également.

M. North copréside actuellement un comité de normalisation des connecteurs pour la North American Neuromodulation Society, dont l'Institut de neuromodulation fait partie, qui promeut cette idée. Bien que l'industrie ne se soit pas précipitée pour adopter une normalisation plus poussée, il pense que ce n'est qu'une question de temps. "La normalisation est inévitable et je pense que les entreprises concernées le reconnaissent également", déclare-t-il. Outre le fait que les composants de remplacement seront plus faciles à trouver, M. North pense que la normalisation stimulera l'innovation en encourageant les entreprises à développer des composants pouvant être utilisés avec un large éventail de systèmes existants.

M. Peckham espère que le domaine de la neurotechnologie pourra aller encore plus loin : il souhaite que les dispositifs soient mis en open source. Sous les auspices de l'Institute for Functional Restoration, une organisation à but non lucratif que lui et ses collègues de Case Western ont créée en 2013, M. Peckham prévoit de mettre gratuitement à disposition les spécifications de conception et la documentation d'appui des nouvelles technologies implantables développées par son équipe. "Les gens n'auront plus qu'à faire du copier-coller", explique-t-il.